救急情報

救急搬送証明書・申請書・委任状

救急課(消防本部4階)では,救急車で医療機関に搬送された方(以下,本人)に対して,救急搬送 証明書の発行を行っております。保険金等の請求などで必要な方は,申請してください。 (※各消防署・出張所では発行しておりません。ご注意ください。)

※ 受付(交付)時間 平日の午前9:00~12:00,午後13:00~17:00の間

証明の範囲

救急車で医療機関に搬送された方について,以下の事項を証明します。
・ 搬送年月日
・ 搬送要請時刻(覚知時刻)
・ 収容場所
・ 搬送先医療機関の名称
・ 搬送先医療機関の住所

申請ができる人

本人及びその家族
※ 上記の方が申請できない場合は,救急課救急係へお問い合わせください。

必要書類等

(1) 本人が来庁する場合
・ 本人の身分証明書(運転免許証,健康保険証等)
・ 本人の印鑑
(2) 家族が来庁する場合
・ 来庁者の身分証明書(運転免許証,健康保険証等)
・ 来庁者の印鑑
・ 本人との続柄がわかるもの(健康保険証,住民票等)
※ 続柄が証明できない場合は,委任状が必要になります。
上記以外に,救急搬送証明書1通につき300円が必要です。(おつりがでないように持参ください。)

救急搬送証明書発行の流れ

救急搬送証明書の発行については,本人及びその家族が消防局本部(4階)救急課へ来庁して いただき,申請内容の確認後,救急搬送証明書の発行を行っております。
当市の救急車で搬送された事案であるか確認を行いますので,来庁される前に必ず救急課へ問 い合わせ(電話:092-725-6571)をお願いします。

救急課救急係へ問い合わせ (救急事案の確認)

救急搬送証明書交付申請書の作成(申請書についてはダウンロードをして,ご使用ください。)

福岡市消防局(救急課)へ来庁
救急搬送証明書交付申請書等必要書類の提出

救急搬送証明書交付申請書の内容確認
搬送証明書の発行

※ 搬送証明書の発行については,来庁から20分程かかります。

問い合わせ先

福岡市消防局警防部救急課 救急係
福岡市中央区舞鶴3丁目9番7号
電 話 092-725-6571
FAX 092-791-2994
※ 問い合わせ時間 平日の午前9:00~12:00,午後13:00~17:00の間

救急搬送証明書交付申請書

救急搬送証明書交付申請書記入例

委任状